ふ り が な

氏　　名

年齢

　　　　歳

性別

男・女

住　　所

連　絡　先

〒

FAX

Ｅ−ｍａｉｌ

TEL

会場までの

交通手段

□ＪＲ　　□無料バス　□車　　□その他（　　　　　　　　　　　）

障害の有無

□健聴　　□難聴　　□ろう　　

コミ手段

　□補聴器　　□補聴システム（磁気ループ）　□手話

□要約筆記　□人工内耳　　□その他（　　　　　　）

項　　目

日　　　時

費　　用

小　　　計

当日参加

１２月２日(日)

□セミナー参加

入館料のみ

一般６００円

障 ５００円

先着申込２５名までは入館料無料です。お早めにどうぞ。

昼　　食

１２月２日(日)

□　お弁当

１０００円

合　　計

　　　　　　　　円